Zhasněte, začíná operace

text: Jan Mates I foto: Martin Štěrba

V doprovodu staniční sestry vstupuji před osmou ráno ve vyfasovaném zdravotnickém obleku, s rouškou přes obličej na operační sál robotického centra pražské Ústřední vojenské nemocnice. Pavouk, jak tady říkají operačnímu robotovi, se zatím nehybně krčí u stěny. Jeho chvíle ale přijde co nevidět…

8:00 Po sále a přilehlých místnostech kmitá sedm lidí. Připravují všechno na první dnešní operaci pomocí robota. Ten je celý včetně ramen obalený fólií, která se po každé operaci vyměňuje.

Pacient, pětašedesátiletý muž, leží na operačním stole a neví o světě. Až ho anesteziolog po třech hodinách probudí, bude jeho tělo zbaveno prostaty, kterou napadl zhoubný nádor. A pro jistotu také blízkých lymfatických uzlin, do nichž se karcinom velmi rád šíří.

Tento muž má štěstí v neštěstí. Jeho nález je jako dělaný pro moderní robotickou operaci, což znamená, že tělo si po zákroku s velkou pravděpodobností zachová většinu funkcí. Ve srovnání s klasickou „otevřenou“ operací (ale i s tou laparoskopickou) totiž robotická chirurgie vykazuje výrazně lepší výsledky nejen v onkologické léčbě, ale i v následné kvalitě života. V případě urologických operací u mužů je to hlavně zachování kontinence a erekce.

O tom, že je robotická chirurgie šetrná k tělu, se pacienti mohou dočíst v desítkách článků na internetu. Ale teprve možnost pozorovat operaci přímo na sále laikovi poskytne skutečný vhled do výhod této metody. A to nejen pro pacienta, ale také pro operatéra.

Revoluce: operatér si sedl a opřel si ruce

V doktorských televizních seriálech to vypadá jednoduše: chirurg po několikahodinové operaci křepce sundává rukavice a vesele odchází na oběd. Skutečný operatér však podává mimořádný fyzický výkon. Zkuste si několik hodin stát, sklánět hlavu, držet ruce ve vzduchu a celou dobu provádět jemné a přesné úkony. Na to, že byste se třeba napili nebo si odskočili na toaletu, můžete zapomenout – během klasické operace nelze narušit aseptické prostředí v bezprostředním okolí pacienta.

„Když jsem dříve operoval například prostatu – ať už otevřeně, nebo laparoskopicky – tak jsem třeba tři hodiny stál u stolu, různě se kroutil, hledal pohodlnější pozici, zkrátka musel jsem to odmakat. Po dvou takových operacích za den jsem byl zralý si jít rovnou lehnout. Dneska dělám třeba tři i čtyři robotické operace a po práci si jdu zahrát tenis,“ srovnává Jiří Kočárek, vedoucí lékař Centra robotické chirurgie a primář urologie ÚVN.

V čem tkví tak výrazné ulehčení? Operatér je u ovládací konzole v dostatečné vzdálenosti. Nemá rukavice – pacienta se nedotýká. Ale především pohodlně sedí, má podepřené čelo a podložené lokty.

„Je to jenom hra prstů, zápěstí a nohou, které ovládají pedály. Také se můžete kdykoli zvednout, protáhnout se, projít se po sále, dokonce se dojít napít a vyčurat,“ vysvětluje lékař. To vše dohromady výrazně zlepšuje soustředění a přesnost.

Operační robot je navíc naprogramován tak, že dokáže eliminovat třas rukou. „Každému člověku se třesou ruce a zvýrazňuje se to s věkem. Dříve nejzkušenější chirurgové končili v 55 nebo 60 letech, protože poznali, že už nedokážou dělat některé přesné úkony. Dneska si za to může sednout dobrý chirurg i v sedmdesáti,“ dodává Jiří Kočárek.

Ale to jsme trochu předběhli…

8:15 Asistentka operace začíná na břiše pacienta skalpelem nařezávat malé otvory, do nichž se umístí takzvané porty ­­– okrouhlé vstupy, na které se napojí ramena robota. Otvorů je potřeba udělat celkem pět: jeden pro kameru, tři pro operační nástroje a jeden asistentský, kterým lékařka podává dovnitř nástroje, jehly a vlákna, odstraňuje odoperovanou tkáň a především skrze něj odsává tělní tekutiny a kouř. Ano, opravdu kouř: jak se totiž záhy přesvědčíme, jedním ze dvou nejčastějších úkonů, které chirurg uvnitř těla stále dokola opakuje, je koagulace neboli zatavování cév a céviček elektrickým proudem. A jsme u další výhody robota. Operační prostor díky tomuto zatavování minimálně krvácí. Celková ztráta krve u robotické operace se počítá v mililitrech, takže v drtivé většině případů vůbec není potřeba krevní transfúze.

8:22 Na sál přichází hlavní protagonista, primář Kočárek – muž, který byl před dvanácti lety u samého vzniku robotické chirurgie v Česku. Těžko byste u nás hledali zkušenějšího „konzolového chirurga“, jak zní oficiální označení lékaře vyškoleného na operování pomocí robota. Tady je potřeba udělat malou odbočku do minulosti. Jiří Kočárek totiž neobyčejně poutavě vypráví o tom, jak čeští lékaři z ÚVN s robotikou začínali.

Trénink na prasátkách a psí hračce v krabici

Na podzim 2005 se v zahraničí začaly školit tři týmy z ÚVN – urologický, gynekologický a chirurgický. K tehdejšímu typu robotického systému da Vinci se ještě nedodávaly simulátory, a tak si Češi úplně první operaci vyzkoušeli na pitevně pařížské Sorbonny na mrtvém těle.

„Teprve, když jsme prokázali, že umíme robotem pitvat, mohli jsme jít operovat živá zvířata. Trénovali jsme na malých prasátkách, jejichž anatomie docela odpovídá té naší, navíc stejně jako lidské děti nemají vnitřní tuk, takže uvnitř je vše přehledné a krásně vidíte všechny orgány,“ říká primář Kočárek.

Následovalo několik stáží na různých evropských pracovištích a mezitím lékaři trénovali v ÚVN, kde už byl nový robot nainstalován. „Místo těla sloužila kartonová krabice, do té jsme si vyřezali otvory, zavedli robotické nástroje a sešívali jsme psí hračku, která byla uvnitř. Dnes už je to mnohem sofistikovanější, trénuje se na simulátoru, který umí napodobit všechny možné druhy operací včetně komplikací, jako je rozsáhlé krvácení. Simulátor operatéra i hodnotí: kolik udělá pohybů, zda je dělá správně, jak rychle operaci zvládne…,“ vysvětluje Jiří Kočárek.

Sám měl zpočátku největší problém s tím, že ho robot připravil o hmatové vjemy. Při otevřené operaci se totiž v těle hodně orientuje právě hmatem. Díky zvětšení operačního pole a 3D obrazu se však velmi rychle naučil řídit pouze zrakem.

Mladí chirurgové, kteří vyrostli s joysticky v rukou na počítačových hrách, se podle něho sžívají s robotem naprosto bez problémů: „Mnozí z těch mladých nikdy rukama neoperovali, nikdy nedrželi v ruce třeba ledvinu. A jdou operovat a operují výborně.“

8:55 Jsme zpátky na sále. Robotická ramena jsou „zadokována“ neboli nastavena v portech do správných pozic. ­Operační prostor v podbřišku pacienta se pomocí speciálního vzduchového přístroje nafoukne, aby se v něm mohl operatér orientovat a pohybovat. Doktor Kočárek už sedí opodál u ovládací konzole, obličej skrytý mezi plastovými kryty monitoru, na palcích a ukazováčcích má navlečené kroužky joysticků. U operačního stolu sedí na vyvýšené židli asistující lékařka, naproti ní instrumentářka. Za hlavou pacienta pak anesteziolog sleduje údaje o životních funkcích. 

Od operatéra náhle zazní překvapivý pokyn: „Můžeme prosím zhasnout?“ Načež se sál ponoří do namodralého přítmí. Má to však logiku. Při této operaci si robot svítí přímo v těle, a chirurg má před očima dokonalý, desetinásobně zvětšený obraz situace na monitoru, a to ve 3D. Okolní světla by ho rušila, podobně jako řidiče auta jedoucího za tmy.

Další dva monitory svítí nad operačním stolem, z toho jeden také trojrozměrný, ale na ten už je potřeba nasadit si brýle jako ve 3D kině. Rázem se před vámi rozprostře obraz strašidelné jeskyně plné prokrvených tkání a nažloutlých tukových ložisek. V ní se nesmírně obratně pohybují nástroje, které při tomto zvětšení připomínají krabí klepeta. Ve skutečnosti mají pohyblivé konce něco přes půl centimetru a chirurg s nimi pracuje na ploše zhruba decimetru čtverečního.

„Evičko, nejdřív uděláme ty uzliny,“ hlásí operatér asistentce, zatímco jedním klepetem střihá  a druhým po stisknutí pedálu elektrickými výboji okamžitě zatavuje krvácející místa. Pokaždé se zvedne sloupek kouře, který asistentka rychle odsaje.

Při této první, takzvané ablační fázi operace se lékař postupně prostřihává k místům, která je potřeba z malé pánve pacienta odstranit. V tom, co laikovi připadá jako naprosto nepřehledná červená změť, neomylně rozeznává drobné hrbolky uzlin, které jednu podruhé precizně odpreparuje. Při tom nesmí porušit nerv, který inervuje sval vnitřního stehna. I já nyní rozeznávám na okraji monitoru bělavé nervové vlákno, díky němuž může člověk držet nohy u sebe. „Proto se mu říká panenský nerv. Je potřeba k tomu, aby si dívka ochránila panenství,“ pousměje se Jiří Kočárek.

Při otevřených zákrocích, kde operační pole zdaleka není tak přehledné, se často stává, že se některé nervy přeruší, což pacientům samozřejmě následně znepříjemňuje život. Ruka chirurga totiž potřebuje velký okolní prostor, aby se dostal k orgánům hluboko v břišní dutině nebo v pánvi, a proto, jak říká doktor Kočárek, nadělá v těle mnohem větší paseku.

„Obrovská výhoda robotiky pro pacienta spočívá v tom, že nástroje jsou velice malé a přesné, dostanu se s nimi všude. Opravdu cíleně můžu odstranit jen to, co je třeba, a to zdravé tam nechat a nepoškodit,“ dodává.

9:20 Asistentka vytáhla oddělené uzliny a operatér se začíná propracovávat k prostatě. Tato žláza o velikosti vlašského ořechu obklopuje močovou trubici pod měchýřem. Jedinou funkcí prostaty je produkovat sekret, který je součástí ejakulátu a zvyšuje životaschopnost spermií. Bohužel je z důvodu, který zatím vědcům není znám, velmi náchylná k rakovinnému bujení.

Karcinom prostaty je aktuálně nejčastější národové onemocnění u mužů v západním světě, Česko nevyjímaje, a počet zachycených případů stále stoupá. „Navíc se jeho výskyt posouvá do nižších věkových skupin a ukazuje se, že u nich jsou nádory agresivnější. Když jsem tady na urologii před 25 lety začínal, tak bylo velmi vzácné, aby pacient pod 70 let měl nádor prostaty. Dnes operujeme každý týden muže mladšího 60 let,“ popisuje primář Kočárek.

9:35 Zazvoní mobil, operatér pustí joysticky a vyřídí krátký telefonát s kolegou. Vzápětí sám na sobě demonstruje výhodu, o které už byla řeč: vstane, protáhne se a odchází ze sálu. „Jdu se jako starý prostatik vyčurat,“ vysvětlí suše urolog. Nástroje na monitoru jsou zcela nehybné, robotovi se ruce neroztřesou. Za chvilku se operatér vrací a opět usedá ke konzoli.  

9:45 Kolegyně pomáhá chirurgovi v orientaci tím, že cévkou zahýbá balonkem v močovém měchýři. Operace dospěla do stádia, kdy se musí pod měchýřem přerušit močová trubice. Doktor nezaváhá a jediný šmiknutím klepeta ji přestřihne. Následuje přerušení chámovodů a oddělování semenných váčků, to vše musí ven i s prostatou, aby se co nejvíce snížilo riziko, že se karcinom objeví někde jinde. Operovaný muž tím sice přijde o ejakulaci, nikoli však o erekci ani orgasmus.

10:02 Nastává kritická fáze operace. Prostata je uložena velmi hluboko v pánvi a zespodu těsně přiléhá ke konečníku. Při sebemenší chybě hrozí jeho protržení. „Teď mám nervy i já,“ přiznává operatér. Přestane popisovat průběh zákroku a pekelně se soustředí. Když je hotov, musí se ujistit, že konečník skutečně není nikde poraněn. Dělá se to tak, že se do operační dutiny napustí tekutina a do rekta foukne vzduch. „Když se teď objeví bublinky, máme velký problém,“ říká primář. Neobjevily se!

10:07 Prostata je oddělena. Nastává rekonstrukční fáze operace, při které se pahýl přerušené močové trubice přišije zpět k hrdlu močového měchýře. Zahnutá jehla vypadá při zvětšení na monitoru opravdu hrozivě. Lékař si ji neuvěřitelně zručně podává z jednoho klepeta do druhého, neomylně se strefuje do pro mě sotva rozeznatelných okrajů trubice a vlákny oba konce přitahuje k sobě. Vlákna jsou vroubkovaná, což zabraňuje tomu, aby se sešité konce od sebe zase odtáhly. Spoj musí být ihned po sešití vodotěsný, o čemž se tým brzy přesvědčí další „tlakovou zkouškou“.

10:20 „Vyndejte jehlu! Tady odsajte! Zkuste plnit měchýř!“ zaznívají povely od konzole. „Plníme: sto mililitrů, dvě stě…,“ odpovídá kolegyně od operačního stolu. „Vidíte, nikde není únik tekutiny, je to vodotěsné,“ upozorňuje primář Kočárek. Aby se spoj dostatečně zhojil, musí v močové trubici ještě týden zůstat cévka.        

10:25 Jdeme do finále. Asistentka dovnitř těla podá malý sáček, do něhož lékař obratně vloží odoperovanou prostatu a lékařka ji vytáhne z podbřišku ven.

10:26 Hotovo, v sále se rozsvítí, robota odvážejí zpátky ke stěně sálu. Zbývá už jen zašít rány po portech.

10:45 Jiří Kočárek sepisuje operační protokol. „Zvážil někdo prostatu?“ „Čtyřicet tři gramů,“ ozve se odpověď. Podle primáře je vzhledem k věku pacienta jen mírně zvětšená. „Největší, kterou jsme odoperovali, měla 280 gramů,“ říká a už plánuje operace dalších dvou dnešních pacientů.

Následovat bude resekce ledviny napadené nádorem a pak další prostata, tentokrát jen zvětšená, která se „vyfrézuje“ laserem.

10:50 Anesteziolog přímo na sále probouzí pacienta: „Haló, probuďte se. Zkuste vypláznout jazyk.“ Muž je pořád hodně omámený, ale poslechne.

Epilog

Je pátek dopoledne. Po dvou dnech od operace čekám na primáře Kočárka v jeho sekretariátu. Ozve se zaklepání, sestra vede dovnitř pána v županu. Poznávám v něm našeho pacienta. Přichází po svých, je v dobré náladě a ochotně vypráví, jak se dostal až sem, na urologii Ústřední vojenské nemocnice.

„Můj doktor mě chtěl poslat do jiné nemocnice, kde urologie nemá dobrou pověst. Řekl jsem, že tam nejdu, a on mi dal moji složku, ať si tedy prý najdu něco sám. Tak jsem zavolal sem a za měsíc jsem měl termín,“ říká dlouholetý pojištěnec VoZP.

Primář Kočárek mu vysvětlil výhody robotické operace a on neváhal. A protože před několika lety podstoupil klasickou otevřenou operaci slepého střeva, může nyní srovnávat: „Je to opravdu velký rozdíl. Teď to trochu pobolívá, ale není to nic hrozného. Cítím se každý den lépe.“

Na chvilku se k nám přidá i pan primář, než ho povinnosti zase odvolají jinam. „Na to, že podstoupil komplikovanější operaci zahrnující i lymfatické uzliny, je na tom druhý pooperační den výborně,“ chválí pacienta a potěší ho slibem: „V neděli půjdete domů.“

A na úplný závěr ještě jedna dobrá zpráva. Histologie sice u pacienta potvrdila agresivní nádor, naštěstí však bez rozšíření mimo prostatu nebo do uzlin. „Proto v tuto chvíli pacienta považujeme za uroonkologicky vyléčeného, nebude potřebovat žádnou zajišťující léčbu typu chemoterapie či radioterapie,“ napsal mi doktor Kočárek po dvou týdnech od operace.

Robotizace