IČO
Název IČO
IČZ smluvního ZZ
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č.2 - Vstupní formulář / V-12
SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
  Platnost smlouvy ode dne  
  Číslo složky  
  Číslo dodatku  
  Datum uplatnění od  
  Datum uplatnění do  
 
Typ A PRACOVIŠTĚ - ORDINACE LÉKAŘE  
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU  
ČÍSLO PRIMARIÁTU
NÁZEV ORDINACE
VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE  
Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř.
  SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ  
  PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP    
 
 
ROZVRH POSKYTOVÁNÍ DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí  
  od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
 
ROZVRH POSKYTOVÁNÍ DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí  
  od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
 
ROZVRH POSKYTOVÁNÍ DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí  
  od do od do místo provozování
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
 
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo   (bez lomítka)
Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita pracovníka
Funkční licence
 
KVALIFIKACE LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
 
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru
Specializovaná způsobilost v oboru
Jiná speciální odborná způsobilost
 
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru
Platnost od  
Platnost do  
 
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař)
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU
(údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
 
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM
(kromě lékařů registrujících pojištěnce)
  Příslušný okres    (dle sídla SZZ)
  Další okresy    (příp. jmenovitě vypsat)
  Kraj    (příp. jmenovitě vypsat)
  Česká republika    
 
Seznam okresů a krajů
Kód okresu / kraje
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI - seznam č. 1 (včetně ved. pracoviště)  
Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac. Typ prac. Datum od Datum do Kapa
cita
Fun.
lic.1
Fun.
lic.2
Fun.
lic.3
Fun.
lic.4
Fun.
lic.5
Fun.
lic.6
Fun.
lic.7
Fun.
lic.8
Fun.
lic.9
Fun.
lic.10
Pro další položky použijte další list obsahující stejně strukturované údaje
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - základní soubor výkonů (seznam č. 2a)  
       
Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
Pro další položky použijte další list obsahující stejně strukturované údaje
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ - další výkony (seznam č. 2b)  
       
Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
Pro další položky použijte další list obsahující stejně strukturované údaje
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ - seznam č. 3  
Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Výrobní číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do
Pro další položky použijte další list obsahující stejně strukturované údaje
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ - seznam č. 4  
Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK - seznam č. 7  
Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
 
       
  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
  Za poskytovatele zdravotních služeb dne Razítko a podpis poskytovatele zdravotních služeb  
 
       
  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
  Za Vojenskou zdravotní pojišťovnu dne Razítko a podpis Vojenské zdravotní pojišťovny  
.