Zdravotní pojištění a zdravotní péče v EU

V důsledku členství v Evropské unii je v oblasti sociálního zabezpečení (kam spadá i zdravotní pojištění) Česká republika vázána mj. nařízením EU a Rady č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, a dále jeho prováděcím nařízením č. 987/2009. Jmenovaná nařízení platí pro všechny členské státy EU a dále pro Island, Lichtenštejnsko, Norsko a Švýcarsko a jejich státní příslušníky (pokud není v následujícím textu uvedeno jinak). Upravují celou řadu situací osob, které migrují mezi jednotlivými zeměmi (situace osob výdělečně činných, osob pobírajících např. důchod, nezaopatřených rodinných příslušníků, neaktivních osob, turistů atd.) s ohledem na základní princip jednoho pojištění, který stanoví, že žádná osoba nemůže být v rámci systému sociálního zabezpečení pojištěna ve dvou nebo více členských státech současně. Nařízení dále stanoví např. podmínku rovného zacházení (zákaz diskriminace) pro osoby jimi dotčené.

Pokud se vaše celková situace (výkon výdělečné činnosti vás nebo některých členů vaší rodiny, bydliště, pobírání dávek atd.) neomezuje jen na jeden členský stát, mohou se na vás výše uvedená nařízení začít vztahovat, v důsledku čehož může dojít např. ke změně státu vašeho pojištění. V takovém případě neváhejte kontaktovat naši pojišťovnu prostřednictvím Call centra nebo jiného nejbližšího pracoviště (pobočka, jednatelství), aby vaše situace byla včas a správně vyřešena. Přehled vybraných nejčastějších situací naleznete níže, vzhledem k šíři problematiky se však nejedná o přehled vyčerpávající. Připomínáme zároveň vaši povinnost bez prodlení oznamovat zdravotní pojišťovně všechny skutečnosti, které mohou mít na oblast zdravotního pojištění vliv.

 

Jak určit stát, ve kterém máte být pojištěni?

Nařízení popisují čtyři základní důvody existence pojištění v konkrétním státě. Tyto důvody jsou seřazeny sestupně dle síly, platí tedy, že důvod existence pojištění „výdělečná činnost“ je silnějším než důvod existence pojištění „pobírání dávek“ atd.

1. výkon výdělečné činnosti

Osoba je pojištěna ve státě, na jehož území výdělečnou činnost fakticky vykonává, sídlo zaměstnavatele nebo stát, který vydal živnostenské oprávnění, přitom není rozhodující. Musí se jednat o takovou výdělečnou činnost, díky které vznikne (nebo alespoň může vzniknout) pojištění v některém ze systémů sociálního zabezpečení (zdravotní pojištění, důchodové pojištění atd.) Nejčastěji se jedná o výkon zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti.

Příklad 1: Čech s trvalým pobytem v ČR začne pracovat v Německu, toto bude jeho jediná výdělečná činnost. Stane se pojištěncem Německa, pojištění v ČR se musí zcela ukončit, nemůže zůstat pojištěn ani dobrovolně.

Příklad 2: Čech s trvalým pobytem v ČR začne na základě v ČR vydaného živnostenského oprávnění provozovat výdělečnou činnost výhradně na území Rakouska. K pojištění se musí přihlásit v Rakousku
a v ČR jej zcela zrušit.

2. pobírání některých druhů dávek

Osoba je pojištěna ve státě, ze kterého jsou jí vypláceny některé druhy dávek (nejčastěji důchod -starobní, vdovský, invalidní, sirotčí aj.; peněžitá pomoc v mateřství, nemocenské dávky, podpora
v nezaměstnanosti)

Příklad: Čechovi s trvalým pobytem v ČR začne být vyplácen důchod ze Slovenska. Pokud v ČR není výdělečné činný ani nepobírá některé z uvedených dávek, vznikne mu pojištění pouze na Slovensku, případné dosavadní pojištění v ČR se musí zcela zrušit.

3. vazba nezaopatřených rodinných příslušníků na živitele

Pojištění nezaopatřených rodinných příslušníků (NRP) se v otázce zdravotního pojištění odvíjí od státu pojištění jejich živitele. Kdo je NRP určují právní předpisy státu jejich faktického bydliště. V ČR se za NRP nejčastěji považuje manžel/ka nebo registrovaný partner/ka, který není výdělečně činný (viz bod 1) ani nepobírá některé druhy dávek (viz bod 2) a dále dítě max. do 26 let věku podle zákona o státní sociální podpoře (typicky žák ZŠ, student SŠ / VŠ). V ostatních státech EU se definice NRP mohou lišit (jiné věkové hranice, jiné kategorie osob – např. druh, družka atd.)

Příklad 1: Manželé s jedním dítětem bydlí v ČR. Muž pracuje v Německu, žena v ČR. Dítě zůstává pojištěno v ČR – navázáno na matku.

Příklad 2: Manželé s jedním dítětem bydlí v ČR. Muž pracuje v Německu, žena je v domácnosti (nemá příjem z výdělečné činnosti ani nepobírá žádnou z dávek dle kategorie 2) – všichni jsou pojištěnci Německa.

Příklad 3: Manželé s jedním dítětem bydlí v ČR. Muž pracuje v Německu, žena je doma na rodičovské dovolené a má současně otevřený pracovní poměr k zaměstnavateli. Žena a dítě zůstávají pojištěni v ČR. (Pokud by v této situaci pracovní poměr otevřený neměla, stala by se – společně s dítětem – rovněž pojištěnkou Německa)

4. neaktivní osoba je pojištěna ve státě faktického bydliště

Osoba, která nespadá do žádné z předchozích kategorií, má být pojištěna ve státě svého faktického bydliště. 

 

Na jakou zdravotní péči máte nárok?

1. Nezbytná zdravotní péče

Poskytována zpravidla při časově omezeném pobytu v jiném členském státě EU na základě předložení Evropského průkazu zdravotního pojištění (EHIC), případně potvrzení tento průkaz nahrazující. Jedná se o veškerou péči, která musí být z lékařského hlediska poskytnuta tak, aby se osoba nemusela vracet do státu pojištění dříve, než původně zamýšlela. Lze za ni považovat i péči poskytovanou v souvislosti s chronickým onemocněním (např. dialýza). Poskytována je vždy dle podmínek státu, na jehož území je čerpána. Lze ji poskytnout jen ve zdravotnických zařízeních napojených na místní systém veřejného zdravotního pojištění. Nesmí se jednat o péči, za jejímž čerpáním pojištěnec cíleně vycestoval.

2. Plná zdravotní péče ve státě bydliště

Osoby, které musejí být v souladu s popsanými pravidly pojištěny v jiném členském státě EU, než je stát jejich faktického bydliště, mají ve státě bydliště nárok na plnou zdravotní péči na náklady státu pojištění. Typicky se tato situace týká ekonomicky aktivních osob (zaměstnanci, OSVČ), důchodců, žadatelů o důchod a nezaopatřených rodinných příslušníků těchto osob. Netýká se osob neaktivních. Zdravotní pojišťovna státu pojištění za tímto účelem napřed musí vydat příslušný nárokový formulář, např. E106, E109, E121, S1. Existenci bydliště je potřeba zdravotní pojišťovně dostatečně doložit. Péče je poskytována za podmínek platných ve státě bydliště.

Příklad: Čech pracuje v Německu a je tam tudíž i pojištěn, jeho bydlištěm je však i nadále Česká republika (za prací denně dojíždí nebo se alespoň do ČR pravidelně vrací). Jeho německá pojišťovna mu v takovém případě vydá nárokový formulář E106, se kterým se tzv. výpomocně zaregistruje u zvolené české zdravotní pojišťovny a získá tak nárok na čerpání plné zdravotní péče na území ČR.

3. Plánovaná zdravotní péče, předem odsouhlasená zdravotní pojišťovnou

Pokud pojištěnec plánuje úmyslně vycestovat do jiného členského státu EU za čerpáním zdravotní péče, měl by předem požádat o schválení svoji zdravotní pojišťovnu. Ta je povinna vydat souhlas jen tehdy, pokud se jedná o péči v příslušném členském státě prováděnou a hrazenou, avšak nemůže být poskytnuta v medicínsky ospravedlnitelné době. Péče je poskytována za podmínek platných ve státě jejího čerpání.

4. plánovaná novela zdravotní péče, zdravotní pojišťovnou předem neodsouhlasená

Novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, účinná od 22. dubna 2014, umožňuje českému pojištěnci vycestovat za úmyslným čerpáním zdravotní péče i bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny. Takto poskytnutou péči musí napřed v plné výši uhradit z vlastních prostředků, následně má právo požádat svoji českou zdravotní pojišťovnu o refundaci (náhrada vynaložených prostředků). Zdravotní pojišťovna posléze nahradí takovou částku, kterou by uhradila při čerpání stejné zdravotní péče na území ČR, nejvýše však částku, kterou pojištěnec skutečně uhradil. Podmínkou je, že péče je v ČR hrazena z veřejného zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky jejího čerpání (např. doporučení lékařem příslušné odbornosti apod.) Tuto možnost lze využít pouze v členských státech Evropské unie (nikoliv na Islandu, v Lichtenštejnsku, Norsku a ve Švýcarsku). Upozorňujeme, že vzhledem k rozdílným cenám zdravotní péče v ČR a ostatních státech EU poskytnutá náhrada zpravidla bývá výrazně nižší než skutečně vynaložené náklady.

Níže najdete odkaz na stránku kanaceláře zdravotního pojištění, kde najdete další informace a rady: